资料来源:中国医疗保险
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卫生保健政策问答(二)
一张图片，内容为“了解[将满足的医疗保险并报告出售”/s2/]
为了让广大被保险人更直观、更方便地了解健康保险政策，中国医疗保险(身份证号:zgylbxzzs)在国家健康保险局的指导下，结合最近发布的《健康保险政策问答手册》的内容，编制了一系列读图，共11篇文章，30个主要问题，涵盖了手册的全部内容，并进行了适当的扩展和延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，在参加保险和享受待遇的过程中“找准座位”解决自己的问题。
1。被保险人参加医疗保险后可以享受什么补偿？
答:根据国家总体情况，在住院保险方面，职工医疗保险和居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，统筹基金年度最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民人均可支配收入的6倍左右。在门诊保险方面，职工健康保险和居民健康保险普遍实行门诊慢性病(特殊疾病)保险，居民健康保险也普遍实行门诊费用统筹。
2，医疗保险可以报销哪些医疗费用？
在正常情况下，医疗保险费用的报销遵循这些规则。只要这些规则范围内的医疗费用可以报销:
正常治疗期间(医疗保险尚未还清)；
在指定医疗机构就医；
符合“三个目录”的范围；
在起跑线上方和封顶线内。
相比之下，超出规定的费用是不能报销的。
3，健康保险的“三个目录”是什么？
答:由于医疗保险基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求。因此，为了保证参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药、诊疗管理，保证基本医疗保险制度健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三目录”。被保险人在使用药品、诊断和治疗项目或使用医疗服务设施方面发生的费用，如果属于“三类”范围，可按规定报销；医疗保险不属于“三大目录”，不予报销。赵先生开的药没有列在医疗保险报销清单上，所以不能报销。目前，治疗常见病和多发病的主要药物已列入目录。
医疗保险药品目录中的药品也分为“甲类”和“乙类”。计算两类药品的报销金额时，报销范围内的药品比例不同。
医疗保险药品目录中的甲类药品是临床治疗必需的药品，用途广泛，疗效好，在同类药品中价格低廉。被保险人使用此类药物时，可完全纳入报销范围，可按规定比例报销。乙类药物是可供临床选择治疗且疗效好的药物，同类药物价格高于甲类药物。被保险人使用乙类药品时，先按比例(不同地点)扣除一定数额的个人自付费用，然后将剩余费用纳入报销范围，按规定比例报销。
4，什么是“起跑线”和“封顶线”？
答:起付标准是指医疗保险基金的起付标准。参保人员先承担起付标准以下的费用，起付标准以上部分由医疗保险基金按规定比例报销。根据不同地区、医疗机构、门诊或住院情况，最低支付线标准也不同，从几百元到一千元以上不等。
上限是指健康保险基金的最高支付限额，是指被保险人在一年内可以从健康保险基金获得的最高报销金额。对于封顶线以外的医疗费用，被保险人可以通过参加补充医疗保险和商业医疗保险来解决。
5、如何计算医疗保险报销金额？
答:被保险人就医后，有药品、诊断和治疗费用，其中药品包括甲类药品和乙类药品。报销方式为:自付费用中扣除乙类药品，加上甲类药品的全部费用，再加上诊疗费用中符合医疗保险规定的费用，可用于累计被保险人当年的免赔额。超出免赔额且未达到封顶线的费用，根据患者参保类型和医院级别按规定比例报销。
例如-
假设某城镇职工老郭住院期间发生了医疗保险目录范围内的医疗及其他费用，甲类药品费用为3000元，乙类药品费用为5000元，乙类药品自付率为10%，地方免赔额为1300元，本次医疗费用不超过封顶线，城镇职工医疗保险在该级医院的报销率为80%。那么报销方式是:
甲类药物总费用为3000元，加上扣除自付费用4500元(乙类药物自付费用部分为5000 * 10% = 500元)后的乙类药物剩余费用，加上符合医疗保险规定的诊断和治疗费用2000元，共计9500元。扣除1300元免赔额后，报销范围内的费用为8200元。那么这次在老郭的医疗费用可以通过医疗保险报销，8200 * 80% = 6560元，老郭需要承担3440元(在医疗保险政策范围内，1300元为免赔额+500元为乙类药品+1640元为个人比例)。
[分区][/分区]6。如果我超出了居民医疗保险报销费用的医疗保险最高限额，我该怎么办？
答:超过基本医疗保险最高线的部分，可根据实际医疗费用纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保险制度的扩展和延伸。它主要是在基本医疗保险支付的基础上进一步支付大病患者的高额医疗费用。参保居民参加基本医疗保险后，超出大病保险免赔额的费用按规定纳入大病保险支付范围。
目前，大病保险政策范围内支付的费用比例已达到50%以上，保障水平进一步提高。2019年《政府工作报告》明确提出“降低并统一大病保险最低支付额度”，“报销比例从50%提高到60%。”。2019年4月，国家医保局和财政部联合下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，规定最低支付线应降低至上一年度居民人均可支配收入的50%。同时，它还要求进一步增加对穷人的支付。穷人最低支付线应降低50%，支付比例应提高5%，穷人Ricca卡备案上限应完全取消，以进一步减轻重病患者和穷人的医疗费用负担。
如果被保险人是穷人或低收入者，他们也可以申请相应的医疗援助。[/s2/]
发布时间：2020-03-05 10:46
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